PHACE Syndrome: New Views on Diagnostic Criteria

 

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Abstract

The association of large facial hemangiomas with posterior fossa malformations and vascular anomalies has been termed the PHACE syndrome. It is characterized by the association of posterior fossa malformations, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and other cardiac defects, and eye abnormalities.

Since most articles focus on isolated case reports, an extended retrospective literature review of all reports of large hemangiomas with associated abnormalities of the central nervous system and other malformations was performed to examine the clinical features, and other not as yet reported associated anomalies. Reports were found on 59 patients with PHACE syndrome, to which we added ten cases of our own.

The Dandy-Walker syndrome is the most common CNS abnormality reported in association with PHACE syndrome and was seen in 48 (81 %) patients. Arterial malformations were found in 13 (22 %) cases; only 11 patients (19 %) had structural arterial abnormalities without associated Dandy-Walker complex. As published, about one third of patients (31 %) had further ophthalmologic abnormalities, and cardiac anomalies, including coarctation of the aorta. Subglottic hemangiomas were seen in 4 (7 %) patients and ventral developmental defects also in 3 cases. In seven of 59 patients (12 %) with PHACE syndrome, intracranial hemangiomas were present.

This study demonstrates that among other CNS abnormalities, special attention should be given to intracranial hemangiomas which seems to be a peculiar phenotype of PHACE syndrome. We therefore suggest that a sixth criterion should be added to the five minimal inclusion criteria for PHACE syndrome. The inclusion criteria would then be: arterial abnormalities or/and intracranial hemangiomas. On the basis of our experience with our patients and with those previously reported, we stress the importance of using contrast-enhanced imaging to detect intracranial lesions.

Résumé

L'association d'un hémangiome facial important avec des malformations de la fosse postérieure et des anomalies vasculaires est dénommée le syndrome de PHACE. Il est caractérisé par l'association de malformations de la fosse postérieure, d'hémangiomes, d'anomalies artérielles, d'une coarctation de l'aorte ou d'autres malformations cardiaques et d'anomalies oculaires.

Beaucoup d'articles rapportent des cas isolés. Une revue extensive et rétrospective de la littérature de tous les hémangiomes volumineux associés à des anomalies du système nerveux central et à d'autres anomalies a été réalisée pour préciser la présentation clinique et rechercher d'autres anomalies associées. Nous avons retrouvé 59 patients avec un syndrome de PHACE auquel nous ajoutons 10 cas.

Le syndrome de Dandy-Walker est la plus fréquente des anomalies du système nerveux central associé au syndrome de PHACE et était vu chez 48 (81 %) des patients. 13 (22 %) cas présentaient des malformations artérielles; seulement 11 patients (19 %) avaient des anomalies artérielles sans malformation de Dandy-Walker associées. Comme dans les publications, à peu près un tiers des patients (31 %) a des anomalies ophtalmologiques et des anomalies cardiaques incluant la coarctation de l'aorte. Des hémangiomes sous-glottiques sont vus chez 4 (7 %) patients et des défects du développement ventral aussi chez 3 patients. Chez 7 des 59 patients (12 %) avec un syndrome de PHACE, un hémangiome intra-cranien était présent.

Cette étude démontre que parmi les autres maladies du système nerveux central, une attention toute particulière doit être portée aux hémangiomes intra-craniens qui semblent être un phénotype particulier du syndrome de PHACE. Nous suggérons qu'un 7 ^ème critère soit ajouté aux 6 critères minimum pour parler de syndrome PHACE. Le critère d'inclusion serait alors une anomalie artérielle et/ou hémangiome intra-cranien. Sur la base de notre expérience avec nos patients, et avec ceux qui ont été préalablement rapportés, nous insistons sur l'importance d'une imagerie pour détecter ces lésions intra-craniennes.

Resumen

La asociación de grandes hemangiomas faciales, malformaciones de la fosa posterior y anomalías vasculares ha sido designada como Síndrome PHACE. El acrónimo corresponde a malformaciones de fosa posterior, hemangiomas, anomalías arteriales, coartación aórtica y anomalías oculares.

Como la mayoría de las publicaciones se refieren a casos aislados hemos realizado una extensa revisión restrospectiva de la literatura sobre grandes hemangiomas con anomalías asociadas del sistema nervioso central y otras malformaciones para examinar los datos clínicos y nuevas anomalías asociadas. Solamente encontramos 59 pacientes con síndrome PHACE a los que añadimos 10 propios.

El síndrome de Dandy-Walker es la anomalía más común del sistema nervioso central en el síndrome y fue observada en 48 (81 %) de los pacientes. Se encontraron malformaciones arteriales en 13 (22 %). Solo 11 pacientes (19 %) tenían anomalías arteriales estructurales sin asociación con Síndrome de Dandy Walker. Un tercio de los pacientes (31 %) tenían otras anomalías oftalmológicas y defectos cardiacos incluyendo coartación aórtica. Se vieron hemangiomas subglóticos en 4 pacientes (7 %) y defectos del desarrollo ventral en 3 casos. En 7 de los 59 casos (12 %) de Síndrome PHACE había hemangiomas intracraneales.

Este estudio demuestra que entre las anomalías del sistema nervioso central se debe prestar atención especial a los hemangiomas intracraneales que parecen corresponder a un fenotipo peculiar del Síndrome PHACE. Sugerimos que debe añadirse un 7º criterio a los 6 definidos para la inclusión mínima en el síndrome que sería la presencia de anomalías arteriales y/o hemangiomas intracraneales. Sobre la base de nuestra experiencia y de los casos publicados en la literatura destacamos la importancia de utilizar medios de imagen con contraste para detectar las lesiones intracraneales silentes.

Zusammenfassung

Das assoziierte Auftreten ausgedehnter fazialer Hämangiome mit Veränderungen der hinteren Schädelgrube und anderen Anomalien wird als PHACE-Syndrom bezeichnet. Es beinhaltet die Kombination von Veränderungen der hinteren Schädelgrube, insbesondere einem Dandy-Walker-Syndrom, ausgedehnten fazialen Hämangiomen, arteriellen Gefäßanomalien, Aortenisthmusstenose und kardialen Anomalien sowie ophthalmologischen Veränderungen.

Wir untersuchten in einer Literaturübersicht alle berichteten Fälle von ausgedehnten fazialen Hämangiomen mit assoziierten ZNS-Veränderungen und weiteren Anomalien. Neben unseren eigenen 10 Patienten fanden wir in einer Literaturrecherche 59 weitere Fälle, die den oben genannten Kriterien für ein PHACE-Syndrom entsprechen.

Das Dandy-Walker-Syndrom ist die häufigste ZNS-Anomalie, die im Zusammenhang mit dem PHACE-Syndrom bei 48 Patienten (81 %) beobachtet wurde. Arterielle Gefäßanomalien fanden sich bei 13 (22 %) Patienten; lediglich bei 11 (19 %) Kindern wurden intrakranielle Gefäßanomalien ohne begleitende Veränderungen der hinteren Schädelgrube beschrieben. Bei einem Drittel der Patienten (31 %) wurden zusätzlich ophthalmologische Veränderungen und kardiale Anomalien (34 %) beobachtet. Subglottisch gelegene Hämangiome fanden sich bei 4 (7 %) Patienten; Spaltbildungen wurden bei 3 Patienten beschrieben.

Anhand dieser retrospektiven Studie fanden wir, dass in mehr als 12 % der publizierten Fälle zusätzlich intrakranielle Hämangiome auftreten, die bei der Suche nach ZNS-Anomalien berücksichtigt und als weiteres assoziiertes Erscheinungsbild des PHACE-Syndroms mit einbezogen werden sollten. Wir schlagen deshalb ein 7. Kriterium für das PHACE-Syndrom vor. Dieses würde dann lauten: arterielle Gefäßanomalien und/oder intrakranielle Hämangiome.

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Dr. med. Margitta Poetke

Klinikum Neukölln, Klinik für Lasermedizin

Rudower Straße 48

12351 Berlin

Germany

Email: lasermed@knk-berlin.de